KIL DÖNMESİ (KİST DERMOİD SAKRAL, PİLONİDAL SİNÜS)

KIL DÖNMESİ NEDİR? KİMLERDE, NEREDE VE NASIL OLUŞUR?

Kıl dönmesi,daha doğru ifade ile pilonidal sinus  yani kıl yuvası hastalığı,  kuyruk sokumu çukuruna veya nadiren göbek çukuruna düşen kılların itme veya sürtünmelerle, derideki pit yani minik deliklerden veya ter bezlerinin ağzından veya kıl folliküllerinin dibinden cilt altına geçip abseler, akıntılı fistüller, delikler veya kistler   oluşturmasıdır. Bir başka adı ile KİST DERMOİD SAKRAL hastalığı, cilt altına giren kıllar yüzünden oluşan kronik bir cilt altı enfeksiyonudur.

PİLONİDAL SİNUSUN OLUŞUM MEKANİZMASI

Pilonidal sinus hastalığı, 1982'den beri yaptığımız gözlem ve çalışmalarımızda da teyit edildiği gibi, sanılanın aksine doğuştan değil, sonradan yani akkiz olarak gelişmektedir.

Şekil1-5'te de görüldüğü üzere insan kıllarının yüzey keratin kaplama konfigurasyonu şekilde de görüldüğü üzere yılan derisine veya vida yivlerine benzer yapıdadır. Dolayısı ile kılların cilt kıvrım ve deliklerine girdiği takdirde çevre yüzeylere tutunması ve pisi pisi otları misali ısrarla kendi başı yönünde hep ileriye ilerlemesi gayet mümkündür.

İnsan kılları sürekli dökülür ve yerine yenisi gelir. Sırt, baş ve kaba etlerden dökülen bu kılların, özellikle, duştan sonra, kuyruk sokumunda, iki kaba et arasındaki  terli oluğa takılıp daha sonra kişi yürürüdükçe veya oturduğu yerde kıpırdadıkça; kaba etlerin birbirine veya zemine  sürtünmesi ile ittirilerek, oluğun dibindeki herhangi bir pit yani gözenek veya delikten girip,bundan sonra da büyük olasılıkla bir vida gibi döndürülerek cilt altı yağ dokusu içine ilkin acıtmadan ilerlemesi mümkündür.

Kıl ile birlikte cilt altına giren veya taşınan bakterilerin akut veya kronik mikro veya makroabseler daha sonra da kılların yönlendirmesi ile enfeksiyonun daha da ileri noktalara ilerleyerek fistüller veya kıl kistler oluşturmaları gayet açıktır.

 Kuyruk sokumu cildindeki pit yani minik deliklerin  oluş mekanizması, bizce şöyledir:Cildimiz herkesin bildiği üzere ter ve apokrin salgı bezleri gibi nedenlerle sayısız mikro deliklerle bezenmiştir. Bu deliklerden dışarıa salgılar olur, içeriye sıvılar ve hava girebilir.

Anamnez gereği meslek veya meşguliyetleri sorulduğunda bu kişilerin uzun yani kaykılık-yayılık oturan bilgisayar veya araba kullanıcısı oldukları veya dinlenirken veya televizyon, sinema vs izlerken yine kaykılık yani uzun oturan kimseler oldukları  anlaşılmıştır. Bu pozisyonda gluteaların yani kaba etlerin iki yana itilmesi sonucu orta hatta gerilmeye bağlı olarak ciltteki ter veya apokrin salgı bezlerinin çıkışındaki mikrosopik ağızlarından birkaçının zorlamalar ile zamanla biraz genişlediğini, kuyruk sokumunda bolca bulunan dökülmüş kılların da öncelikle sarı tüylerin bu mikro deliklerden (pitlerden) içeriye itildiğini düşünmekteyiz. Kuvvetli ışık altında büyüteçle bakıldığında bu pitlerin ilkin mikro çukurcuklar halinde görülmesi mümkünür. Bu çukurcuklar, ucu künt iğne, ince tığ veya tel ile yoklandığında, 2-5 mm derine uzanan mikro kanalların ve  bazen de bunların içinde sessiz duran bir iki serbest kılın barındırdığı ortaya çıkar. Ya da bu kılların ucunda gizli bir mikroenfeksiyonun başladığı görülür. Zamanla yeni yeni, daha kalın ve kirli kıllar buradan içeriye itildikçe aşikar enfeksiyonların yani irili ufaklı  abselerin ve fistüllerin gelişimi kaçınılmazdır.   

  Yine sanılanın aksine söz konusu kıl fistül veya labirentler veya kıl keseleri en azından erken evrelerde çok derinlerde değil, hemen cildin 2-3 mm ila 1-2 cm altında yer almaktadır. Bununla beraber genelde 5-6.seneden sonra olaymuhtemelen ter veya apokrin salgılar yüzünden HİDRADENİTİS SUPPURATİVA veya APOKRİN ADENİTİS  dediğimiz kronik, multifokal abse ve fistül hecmeleri ile seyreden  çok daha komplike bir sürece dönüşmektedir. Bu durumda olay bölgenin dışına taşınmakta, artık cerrahi müdahale şart olmakta, antibiyotiklerle ve basit pansumanlarla asla kontrol altına alınamamaktadır. Bunların bir kısmı ilerki 15-35 yıl içinde epidermoid kansere dönüşebilmektedir.

  YAŞ VE CİNSİYET: Kıl dönmesi 16 ila 30 yaş arası kıllı ve gürbüz, genç erkeklerde, nadiren de genç bayanlarda oluşur. Bu oran 10/1 ‘dir. Bilgisayar başında, özellikle kaykılmış  pozisyonda uzun süre oturanlarda veya uzun süre jip sürenlerde veya uzun süre otobüs yolculukları yapanlarda daha sık olur. Oluş şekline gelince; kıllar yılan derisindeki gibi yivli veya pullu olup (bkz şekil1-2-3-4-5), dar ve sıkışık veya sürtünmeli ortamlarda kıpırdandıkça tek yönde ilerler. Saç telini iki parmak ile tutup hafifçe ovuşturunca bu hareketi açıkça görmek mümkündür. Benzer şekilde iki kaba et arasındaki herhangi bir serbest kıl, sürtünme, itelenme ve dönme mekaniği ile oluğun dibine doğru hareket eder.

Bazen bir kaç kıl girdikten sonra tünel girişi iyileşip kapanabilir.Eğer bakteri girmemiş veya enfeksiyon oluşmamaışsa,vücudun oluşturduğu bir kese veya kist içinde ,kıllar yıllarca sessizce,büyümeden,erimeden bekleyebilir.

 Cilt altına geçen kılların ve enfalamasyonun, yaklaşık %82 vakada yukarı ,%18’zinin distal (aşağı) yönde ; %78’inin sol gluteal (kaba et)  ; %22’sinin de sağ glutel bölgeye ilerlediğini;%90 kadarının cildi ,alttan dışarıya doğru,enflamasyon yardımı ile delip fistlizasyona yol açtığını;geri kalan  bir kısmının fistülize oalamayıp kronik abseler oluşturduğunu tespit ettik. .

Fistül veya kronik abselerin,yaklaşık %8’i aşağıya anüs yakınına ilerleyerek sorunu biraz daha komplike hale getirmektedir.

KIL DÖNMESİNİN KUYRUK SOKUMUNU TERCİH NEDENİ NEDİR?

  1-Kuyruk sokumunu tercih nedeni;  sırttan dökülen kılların, özellikle kıllı ve kilosu fazla olan gençlerde, irileşen ve yükselen kaba etler nedeni ile oluşan derin kuyruk sokumu oluğunda,sırttan,baştan dökülen kılların fazlaca birikebilmesi; özellikle yürürken iki kaba etin birbirine veya sürücü  koltuklarında  kaykılarak, yani yayılarak oturulduğunda, kuyruk sokumu cildinin gerilerek zamanla pit denilen mikrodeliklerin açılabilmesi ve   serbest kılların zemine veya sert ve dar giysilere sürtünmesi ile bu pitlerden içeriye itilince yürüyebilir  olabilmesi; kapalı ortam nedeni ile oluktaki cildin incelmesi ve kolay delinip tahriş olması ve sert kuyruk kemiğinin baskısı nedeni kılların cilt altına  ilerlemesidir. Tecrübelerimiz ve yeni yeni bazı meslektaşlarımızın görüşü, kanıtlar niteliktedir.Yani akkiz (edinsel) teori artık bir gerçekliktir(NB),

2.Kongenital (doğumsal) teori; MacFee’ye göre insan vücuduna ana rahmindeyken cilt elbisesi, pelerin şeklinde yukardan aşağıya giydirilir; cilt pelerinin fermuarı gibi kuyruk sokumunda kapatılır. Kapanma sırasında bir kısım cilt dokusu ve  kıl follikülleri,yani kıl üretecek filiz hücreler) altta,derinde  kalabilir. Kıllanma ve yağlanma yaşına gelince cilt altı yağ dokusu içinde kalmış kıl follikülleri , içi kıl dolu kistler  oluştururlar.Bu kıl kistleri enfekte olup cildi patlatabilir ,veya  pitler açıp akıntılara yol açabilir.

   Bu teorinin, fermuar arsında veya altında ilt ekleri veya kıl folliküllerinin kalabilceği fikri hayli heyecan verici olabilecek iken,

   a) İlgili hastalıklı bölgenin cerrahi olarak çıkarılıp da yerine konulan cilt greftlerinin yeniden,orta hattan delinip bu yeni pitlerden içeriye girmek üzere kılları  defaatle  gözlemlemiş olamamız,hastalığın doğuştan değil sonradan geliştiğinin,yani edinsel  olduğunun bir başka güçlü delili oldu (NB).

   b) 1981 yılından beri yaptığımız klinik ve 2000 yılından beri yaptığımız histopatolojik  (mikroskopik) çalışmalarımız akkiz ,yani edinsel teoriyi desteklemektedir.Biyopsilerimizin ,yani  histopatolojik raporlarınımızın hiç birinde,fistüllerin veya kıl keselerinin içinde  kıl follikülü,yani kıl üreten hücre rapor edilmemiştir. Böylesine  raporlar olsa olsa kronik seyirli hidradenitislerde,fistül traktı içine zamanla iyileştiri olarak ilerleyen cilt ve aksesuarları içinde nadiren de olsa kıl ve ter folliküllerinin de bulunabilmesidir.Kaldı ki hidradenitis veya apokrin adenitis,kongenital değil ,akkiz hastalıklardandır.

  c) Bir başka tipik ve basit ve ilginç delilimiz ;bazı fistüllerin veya kıl keselerinin içinde bulduğumuz,berber tarafından kırpılmış saç kılı demetleridir.

Az da  olsa pilonidal sinus gördüğümüz  bir başka anatomik yer ,göbek çukurudur. Göbek çukuru derin ve özellikle dar olan kimselerde ,hele de  kişi kıllı ise, benzer mekanizma ile göbek çukurunun dibinde ,kılların tahrişi veya batması sonuscu,cilt yaralanması, akıntılı,kıl dolu sinus veya   abse oluşabilmektedir.  

PİLONİDAL SİNUSUN DERECELERİ

 Bize göre pilonidal sinus 5 derceye ayrılabilir:

Grade O:  Kuyruk sokumunda kuvvetli ışık altında çok dikkatli inceleme veya 0,4 mm ince tel stile ile  probe edilerek  tespit edilebilen kılların henüz bulup giremediği, akıntı, fistül veya abse oluşmamış içinde asla pü(iltihab) veya pyojenik(iltihabi) granulasyon dokusu bulunmayan halidir. İçinde sadece epidermal hücre döküntüleri bulunan, 1-5 mm derinlikte yani nonpenetran (cildi geçmemiş), pit denilen sorunsuz  mikroorifis yani 0,1-0,5 mm minik deliklerden ibarettir.

Grade 1: Kıllar cildi, söz konusu pitlerden bir veya birkaç noktadan  penetre etmiş yani delip geçmiş ise ve buna bağlı az ağrılı veya ağrısız, lokal, minimal akıntılı veya akıntısız endurasyon (iltihabi şişlik) şeklindedir. Ancak olay henüz orta hatta kalmış ve henüz 1 cm‘ den daha derine ulaşmamış, kistleşme, abseleşme veya yanlara doğu fistülleşme yapmamış sinusler (cepler) veya küçük fistüller oluşmuştur. Bu grade deki pilonidal sinüs hastalığı süresi genelde 6 ayı geçmemiştir.

Grade 2: Kıl girişleri ve sinusler  orta hat üzerinde 3-6 cm veya yanlara doğru 3 cm  uzanmış veya  sorunsuz fistüller,yani tünelcikler oluşturmuş veya lokalize,küçük fibrotik kapsüllü kıl yumağı kistleri veya kıl sayısı ne olursa olsun 1x1 cm’yi alan akut veya kronik abse  oluşturmuş ise;ki bunlarda hastalık süresi genelde 6 ay-1 seneyi geçmemiştir;

Grade 3: Kıl girişleri ve fistülleri kuyruk sokumu orta hat üzerinde 6 cm’yi aşmış ise,,yanlara doğru ise 3-6 cm  uzanan   fistüller veya abseler oluşturmuş ama olay henüz cilt altında kalmış ise;ki bunlarda hastalık süresi genelde 1-5 seneyi geçmemiştir.

Grade 4: Kıl girişleri ileriye veya geriye veya yanlara  7 cm'den daha uzak mesafelere,örneğin skrotuma,rektuma  yakşmış veya alttaki kemik dokulara uzanmış,fakat sakrokoksigeal veya perineal bölgede kalmış ,ciltte skleroz,yani sert fibrotik kalınlaşma,veya geniş ödem  ,multiple kronik abseler veya pis kokulu akıntılar oluşturmuş ise;ki olaya artık apokrin salgı  veya ter bezleri karışmış ve supurativ hidradenitis veya apokrin adenitis gelişmiş ise;ki bunlarda hastalık genelde 5-15 sene süregelmektedir;

Grade 5: Hastalık tamamen kronik hidradenitis supurativaya veya apokrin adenitise dönüşmüş;sakrokoksigeal ,yani kuyruk sokumu ve perine sınırları ötesine geçmiş;örneğin bir gluteanın (kaba etin) dış kadranlarına ,derin presakral fasianın altına,yani kemik veya anorektal yapıların içine veya anüsün ön tarafına, ön perine veya skrotuma geçmiş ise,veya bir iki hastamızda görüldüğü üzere,ön tafa yani pubik bölgeye,hatta  pelvik kavite içine,hatta mesaneye,hatta  diz çukuruna doğru ilerlemiş,veya epidermoid kanser oluşturmuş ise;ki bunlarda hastalık süresi 15 yılı aşmış ve olay iyice ağırlaşmış,nerdeyse inoperable dereceye gelmiş, tamamen kronik apokrin veya hidradenitise dönüşmüş,en ağır vakalardır.

Grade 1’den 5’e bütün fistüllerde az çok enflamasyon,yani iltihabi doku mevcuttur.Çünkü kıl ile birlikte cilt altına bakteri gimesi ve bunların az çok bir enflamasyon yapması tabiidir. Hastalık derecesi ve enflamasyon oranı genelde zamanla veya gecikme ile doğru orantılıdır.

KIL DÖNMESİNİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Başlıca belirtiler kuyruk sokumunda veya anüsün arka yukarı tarafında  kaşıntı ve  sık sık akıntılar,bu yüzden hergün  çamaşırların lekelenmesi;veya kuyruk sokumunda az ağrılı sert yumrular veya şişlikler şeklinde olabilir. Bazen kişi hiç bir şeyin farkında olmayabilir,ancak herhangi bir muayene sırasında kuyruk sokumunda tesadüfen farkedilen akıntısız veya çok az akıntılı ama kıl dolu, milimetrik deliklerdir. Bazen de aniden yükselen ateşle seyreden,üzerine oturulamayan,el dahi değdirtmeyen ,yürütmeyen ,çok ağrılı,büyük  abse şeklinde ortaya çıkabilir. Abselerin hacmi  10 cc'yi bulablir.

KIL DÖNMESİ HASTALIĞI TEDAVİ EDİLMEZSE NE GİBİ SORUNLAR GELİŞEBİLİR?

 Hastalık erken farkedilip 5 sene içinde tedavi edilmez ise ,hidrasdeinitis supurativaya dönüşür;sağa, sola kaba etlerin ötesine,derine ve anüs yönünde distale doğru, genişler, bölge köstebek yuvasına dönüşür,cilt skleroze olur. Zamanla dermal epitel denilen tabii deri hücreleri, kılları peşinden kıl kesesinin ve deliklerin içine girip bir nevi yara iyileştirici rolü ile tünelleri(fistüllerin) içine ilerleyerek tünel girişini  içten döşer, yani bir nevi iyileştirmektedir. Ancak bu durumda tüneller hem sürekli açık kalmakta,hatta zamanla kalem girebilecek kadar genişlemekte,kıl ve bakterilerin girişini daha da kolaylaşmakta,belki yeni yeni tüneller veya labirentlerin oluşumuna ve ardı arkası kesilmeyen pis kokulu akıntılar ve kronik apselere yol açmaktadır. Yıllarca, süren bu kronik enflamasyon nedeni ile, %4 vakada epidermoid kanser denilen bir cilt kanseri dahi gelişebilmektedir. Veya hastalık, nadiren de olsa derinleşerek anus veya  rektum  içine ilerleyebilir. Haliyle bu durumda tedavi son derece zorlaşır. 

KIL DÖNMESİ NASIL TEDAVİ EDİLİR?

 Bu güne değin en fazla uygulanmış olan tedavi şekli radikal cerrahidir. Cerrahi tedavi şeklileri çoktur ve hemen hepsinde sağlam çevre doku ile birlikte hastalıklı dokular genişçe çıkarılır, yara açık bırakılarak 1 ila 3 ay süren,genelde hastane ortamında yapılması gereken günlük pansumanlarla kapanması beklenir. Yahut zamandan tasarruf hedeflenmişse,çeşitli kapalı teknikler uygulanır.  Kapalı yöntemlerden Limberg'in tarif ettiği, genel veya spinal anestezi altında ,hastalıklı bölgeyi genişçe çıkarıp, ,kaba etler arası   oluğu da düzleyeyecek şekilde,yandan doku kaydırılması yani  flep rotasyonu yöntemi  en çok tercih edilmiş radikal bir  yöntemdir. Ancak bu yöntemde  flep altına 2-3 gün süreli vakumlu dren yerleştirilmesi ;dikiş hattının intergluteal oluk içine asla denk düşürülmemesi veya oluk içinde deri kıvrımı bırakılmaması,2 - 3 günü hastanede olmak üzere ,genelde yüzüstü olmak üzere,7 ila 15 gün süre ile  yatak istirahati şarttır.Bir hafta on gün süre ile o bölgeye su değdirilmemesi ve terletilmemesi. Değilse erken yara komplikasyonları riski %15'i ve bunlara bağlı nüks(hastalık tekrarı) riski %10'u  hatta %20’yi bulmaktadır.

 Bu nedenle alternatif yöntem araştırmaları devam etmiş ve Fenol uygulaması,fistül ve sinüslerdeki kılların basitçe ve sık sık temizlenmesi, kistin lokal anestezi ile basitçe çıkarılması gibi alternatif  tedaviler önerilmiştir.Ancak Grade 4 veya 5’e ulaşmış  hastalarda  geniş cerrahi çıkarımlar ve geniş serbest veya rotasyon greftlemelerine devam edilmektedir.Bu safhaya ulaşmış hastalarda tercihimiz,lokal anestezi altında,ilgili trakt ve abseli odakları basitçe açarak kürete edip sekonder iyileşmeye almaktır.Bu durumda genelde dikiş kullanılmadığı için,yatak istirahatı,su ve terden sakındırma şartı yoktur ve yaralar da evde yapılabilecek basit pansumanlarla,2-3 haftada, sorunsuzca iyileşmektedir.

Bizim halen derecelerine göre tecih ettiğimiz tedavi yöntemlerimiz şöyledir:

 Kıl dönmesinde alternatif tedavi olarak muhtelif araştırmacılar tarafından da 1964'ten beri zaman zaman uygulanmış, bazen başarılı, bazen da başarısız bulunmuş tedavilerden biri olan, esasta SKLEROTİK (fibrotik doku oluşturarak sertleştirici), kısmen de LİTİK (eritici) bir kimyasal ajan olan %80 FENOL ile 1985'ten itibaren,  15 yıl süre ile literatürdeki original yönteme sadık kalarak çalıştık;ilk yıllarda,kıl fistülleri ve sinüsler kürete edilmeden sadece FENOL enjeksiyonu ile yaptığımız tedavilerde,original çalışmadakine benzer şekilade  başarımız  %80'de kalınca yöntemi modifiye ettik.

Yönteme kıl fistüllerini fenol injeksiyonundan 1 gün sonra kürete ettik, başarımız ancak %85'e yükseldi. Başarının yine de sınırlı kalmasının nedeni, Fenol'ün, abseli veya kalın duvarlı kıl kistlere etki edememesi, bazan kıl giriş deliklerinin, Fenolün koterize edici etkisinin zayıf kalıp, yeterince koterize edilememesi sonucu kapanamaması ve bu noktalardan yeniden kıl girebilmesi idi. İlaveten original yönteme sadık kalma adına, kıl gişlerine eksizyon veya dikiş uygulamamız, kronik enfeksiyon nedeni ile bazı hastalarda kıl giriş noktalarında oluşan retraktif (çekinti) çukurlarını cerrahi olarak düzeltmeyip olduğu gibi,kıl,hav,ter,kir tutmaya müsait ,potansiyel çukurlar halinde bırakmamız olmalı diye düşündük  ve skleroze edici etkisinden ziyade güçlü bir koterize edici etkisi olacağını farkettiğimiz GÜMÜŞ NİTRAT ERİYİĞİ uygulamasını planladık

ALTERNATİF TEDAVİ

1- GÜMÜŞ NİTRAT DESTEKLİ KÜRETAJ 

2-DOĞRUDAN KÜRETAJ VE KIL GİRİŞLERİNİN MİKROEKSİZYONU

3-KIL KİSTLERİNİ EKSİZYONU  

4-KRONİK HİDRADENİTİK FİSTÜLLERİN VE ABSELİ ODAKLARIN İNSİZE EDİLİP AÇIK BIRAKILMASI 

5-BENGİSU PLASTİ

1-GÜMÜŞ NİTRAT DESTEKLİ  PİLONİDAL SİNUS KÜRETAJI

 BİRİNCİ AŞAMA: Bu yöntemi, gümüş nitrat kristallerini EAU DİSTİLE (saf su) ile eriterek, %20-30'luk AgNo3 solusyonu halinde, lokal anestezisiz, kıl fistüllerinin veya sinüslerin içine enjekte ederek pyojenik (iltihabi) granulasyon dokusunu eritme ve sonra da kürete etme esasına dayandırdık.

Saf su dışında bütün solusyonlar, örneğin povidon iyod, tentürdiyod, Lidokain ve diğer bütün lokal anestezikler ile nötralize veya çökelmesi nedeni ile ,AgNO3 eriyiği,zorunlu olarak,antisepsi,lokal saha temizliği,sabunlu tıraş ,anestezi vs yapılmadan verildi. Bunun sonucu olarak,  vakaların %50’sinde, özellikle fistül tartı oluşmamış,grade 1-2 sinuslerde ,birkaç saniye süren yanma şeklinde lokal ağrılar ve %20 vakada 1 gün içinde granulasyon dokusunun kimyasal lizisi veya nekrozu sonucu sinus içinde oluşan bulamacın hafif supurasyonu sebeb ile ,lokal ağrı ve hiperemi olmaktadır.Söz konusu supure nekrotik material kürete edildikten sonra sorun kalmamakta.Supure edilmediği takdirde sürecin ne olacağı araştırılmadı,veya buna ihtiyaç kalmadı.

GÜMÜŞ NİTRATIN ETKİ MEKANİZMASI: Kıl ve bakterilere karşı savunma oluşturmak üzere,kıl fistülleri  içinde ,vucut tarafından  üretilmiş olan,aynı zamanda kılların yuvalandığı iltihabi granülasyon dokusu dediğimiz  kolay kanayan ve kronik iltihabi akıntılara yol açan kırmızı, gevşek, sümüğümsü, iltihaplı doku; ilacın litik(eritici)  etkisi ile 6-24 saat içinde tamamen veya büyük oranda erimekte ve gri bir bulamaç veya sıvı halinde, orifislerdenb ,taşmaya başlamaktadır..

İKİNCİ AŞAMA: Bu aşamada ,AgNO3 injeksiyonundan 6-24 saat sonra,lokal anestezi altında,fistüller ve ince duvarlı  sinüsler, kulak,yani BUŞON KÜRETLERİ İLE kürete etmete, işlem bitince de ,POLİVİNİL PROLİDON İYOD (PPİ) ile dezenfekte edilmektedir.AgNO3 eriyiği, sadece zayıf granulasyon dokusunu eritebilmekte;daha güçlü ve canlı çevre dokularda nekroz etkisi göstermemektedir . Ancak bazı vakalarda küretaj ve dezenfeksiyon için on iki saati aşan beklemelerde, sinüs veya fistül etrafında az bir eritem (kızarıklık), az bir ödem, ve az bir ağrı oluşmakta;bu da küretajı kolay kılmakradır.. Ancak bir çıkış deliği oluşturamamış,ama bu yüzden aylar veya yıllar süren zaman içinde  kalınlaşmış,fibröz, sinüs veya kist duvarına 3-4 mm kadar derine  batmış olan kıllar,kendini bırakmayabiliyor ve kürete edilemeyebiliyor..Bu durumda,fistül tarktı,çok çart olamamakla birlikte 2 cm kadar insize edilip ilgili kıllar klemple tutulup çekilebilmektedir..Bu küçük cerrahi ek işlem,kendimizden çok hastayı tatmin için yapılmaktadır.Belki,iler,kılların tamamını kürete etmeklte bu denli olmayacağız. Çünkü,diğer bölge ameliyatlarından da bilmekteyiz ki; organizma, kendi organı olan kıllarını  yabancı olarak görmemekte ve kontamine değilse ,yani  mikrop bulaşmamışsa ,tepki vermemekte,yani iltihab oluşturmamakatadır. Sırttan baştan genellikle kökü ile düşüp gelen kılların baş ucu keskin olmadığı için, sağlam cildi delememektedir ve enfeksiyon veya abse, akıntı oluşturmamatadır. Kılın suçu yaralı, arızalı veya delinmiş bir cilt aralığından veya mevcut bir fistülden veya pitden yönlendirildiği ve itildiği takdirde kolayca ilerleyebilmek ve  birlikte bazı bakterileri cilt altına taşımaktır.

ÜÇÜNCÜ AŞAMA: Literatürde bildirilen ve 1985-2001 yıları arasında bizim de uyguladığımız Fenol yönteminde, ilaç verilen sinüs veya fistülün önce bir iki hafta akarak temizlenmesi sonra da ilgili SİNUS VE FİSTÜLLERİN skleroze olarak,yani büzüşüp,sertleşip kapanması beklenir;bu süre içinde,öncelikle iyi bir küretaj yapılmamış ise, veya fistül veya sinüs girişi  ağzının beklenen 1-3 haftalık süre içinde kapanamaması,veya bir şekilde yeni kıl girişlerinin önlenememesi halinde içeriye tekraren kıl ve bakteri girebilmekte ve hastalık en azından % 15 vakada,bazan %40 vakada nüks edebilmektedir. .Dolayısı ile  ,sabırla ile sürdürülecek,etkili bir küretajdan sonra kıl girişlerinin hemen kapanmasını temin için girişteki 1-2 mm lik cilt epiteli,dişeğeleriile törpülendi.Bazan sütür kondu,bazan konmadı;arada bir fark gözlenmedi. AgNO3,grade 1 vakalarda hem ağrıya neden olduğu,hem de bunlarda basit küretaj yeterli olduğu için uygulanmadı.Ayrıca abseli vakalarda,grade 4-5 vakalrın hemen hepsinde   ve hidradenitis eğilimi gösteren bazı grade 3 vakaların bir kısmındsa  etkisiz olduğu için ,bunlarda uygun bulunmadı. Bütün bu işlemler elektif, uygun grade 2 ve 3 vakalarda, 15 - 20 dk da tamamalanabilmekte.Bölge, 2 günlüğüne baskılı bir şekilde tampone edilerek bırakılabilir,bunlar 4-8 gün içinde spontan iyileşip kapanabilir ve dikişleri bu süreler sonunda alınır.

PANSUMANLAR: Ciddi pansuman gerekmez. İlk kontrol 2. veya 3.günde yapılır. 3. günden itibaren, hasta  ailesi  günlük kontrol ve havalandırma gerekçesi ile povidon iyod ile  yüzeyel pansuman yapar. İyi kürete edilmiş sinüs ve fistüller, 5 ila 20 ,ortalama 8 günde  iyileşir (Tablo)

 Uygulamalarda sadce %7.7 vakada hafif yara enfeksiyonu oluşabilir;o da 3-4 pansumanda iyleşebilir,ve sorun olmaz.  

2-PİLONİDAL SİNUS (KIL DÖNMESİ) HASTALIĞINDA DOĞRUDAN KÜRETAJ VE KIL GİRİŞLERİNİN MİKROEKSİZYONU

Ocak 2003'ten Ağustos 2006'ya kadar pilonidal sinüs tanılı ,yaklaşık 1500 hastaya Gümüş nitrat yerine POVİDON İYOD  enjekte ederek,ayni seansta ,kist veya trakt içine yönelik hızlı dezenfeksiyon ve peşinden lokal anestezi altında,  doğrudan küretaj uyguladık. İyileşme hızı,akıntı vs gibi iyileşme süreçleri; Gümüş nitrat grubunun hemen hemen aynısı oldu.Üstelik yöntem tek bir seansta bitirilebilmekte;muayenehane veya ameliyathane yoğunluğu yarı yarıya inmekte;yine ortalama 1 hafta içinde sonuç alınabilmekte,hemen hemen hiç ağrı olmamakta,iyileşme  ,ortalama 10 günde olabilmekte.Bu arada hasta yine  işine devam edebilmektedir..Ancak,Gümüş nitrat uygulasın göre,kişi birkaç gün rölantide kalmalı, yaraya su değdirmemelidir.  Küretajlarda yara enfeksiyonu %9 oranında görülmüş olup,bular 2 ila 14 günde  iyileşmişlerdir.Dolayısı ile son zamanlarda, 2 yıldır gümüş nitrat yerine doğrudan küretaj ve pit eksizyonun tercih eder olduk(11-1-2008)

Resim:Bir doğrudan küretaj pit eksizyonu

METOD

Grade'i, yani derecesi ne olursa olsun, her sinüs veya fistül traktı povidon iyod ile dezenfekte edildi. Birkaç dakika sonra NaHCO3 ile tamponlanmış Jetokain ile lokal anestezi yapıldı. Peşinden, sinüs ve trakt içindeki muhteva, hiç bir kalıntı kalmadığından emin olunana kadar, doğrudan buşon küretleri ile kürete edilip temizlendi. Arada 3-4 kez daha Povidon iyod verildi. Bu kez girişleri daha dar olduğundan, daha küçük kalibreli küretler kullanıldı. Mikro pitler 1-2 mm eksize edilip o hali ile bırakıldı, sütür konmadı. 3 veya 4 mm'den daha büyük eksizyonlar, 5/0 Trofilen continue, düğümsüz sütür ile kapatıldı. Sütür uçları, yara kenarlarını zedelememesi için düğümlenmeyip flasterle cilde tespit edildi. Postoperarif ağrı olmaması için İM Voltaren injekte edildi.Yara veya bölge üzerine baskılı tampon konularak 2-3 gün sonra kontrol edildi.

KÜRETAJ İŞLEMİNDEN SONRA NÜKS İHTİMALİ VAR MIDIR?

Her işte olduğu gibi başarı, detaylarda gizlidir. İşin püf noktalarını iyi bilmek, titizlik, yakın ilgi, hasta ve hekim işbirliği başarıyı belirleyen başlıca faktörlerdir. Sadece sinüs, fistül ve labirentleri kıldan arındırmak yetmez. Yeni kıl girişimlerine yol açacak mikro girişleri asla gözden kaçırmamak, en küçük şüphe arz eden yani dibinde gizlenmiş bir kıl girişi bulunabilecek fossaları, çukurları; yine aynı seansta, lokal anestezi altında, küçük plastik cerrahi düzeltmeler yapılabilir. Hastaları tek yönteme, örneğin sadece  Gümüş Nitrat'a fikse etmemek gerekiyorsa, küçük cerrahi düzeltmelere ikna etmeli. Kurallara uyulursa, 25-29 Mayıs 2005 tarihinde Selçuk Üniversitesi'ne 40 th Europian Surgeons of Surgical Resarch Congress'de sunduğumuz tebliğde de arz ettiğimiz gibi 1.müdahalede başarımız %95 kadardır.

 Nüks eden vakalarda bunun sebebi tedavi sırasında, başlangıç halinde olup henüz içine kıl girmemiş veya o an için bazı girişlerin epitelize olup geçici olarak kapanmaları nedeni ile gözden kaçmış pitzler (minik kıl girişleri) ve bunların ileriki günlerde faaliyete geçmeleri veya daha sıklıkla hastaların tembihleri unutarak kaykılık veya uzun oturma, araba sürerken veya uzun otobüs yolculuklarında, koltuğu arkaya yatırma gibi alışkınlılarını değiştirememeleri, hijyene dikkat etmemeleri olmaktadır. Cerrahi veya tıbbi tedavilerde, sosyal hayatta ve bilimsel  bütün branşlarda olduğu gibi %100 başarı şansı yoktur. Kusursuz ne insan, ne de yöntem vardır. Ancak yılmadan ideali aramak vardır. Başarı tek taraflı olamaz, hastanın da bazı kurallara uyması gerekir.    

İÇERİDE KIL KALIP KALMADIĞINDAN  NASIL EMİN OLABİLİRİZ? İÇERDE KIL KALIRSA HASTALIK NÜKS EDER Mİ?

Teorik olarak küretaj yolu ile sinüs veya fistüller içinde hiç kıl veya iltihaplı granulasyon dokusu veya Gümüş nitrat tarafından nekroze edilmiş ölü doku kalmaması gerekir. Dolayısı ile bundan emin olana kadar MÜKERRER KEZ, kürete hiç bir kıl ve daha doğrusu hiçbir iltihabi granulasyon dokusu takılmayana kadar küretaja devam edillir  ve ayrıca povidon iyod ve serum ile yıkama yapılır.

Mevcut enfeksiyonun veya yeni bir  enfeksiyonun ve akıntının önlenmesi için, sinüs ve fistül ağızlarına suda eriyebilir antibiyotikli bir pomad ve ayrıca kanlı sıvı birikimini önlemek ve bunun için de sinüsler veya fistüller içinde potansiyel boşluların oluşumunu engellemek için bölgeye baskılı ,sıkı tampon uygulamalı;ayrıca ağızdan sistemik  baskılayıcı antibiyotik verilmeli.

Küretaj veya gümüş nitrat ile temizlenen boşluklarda sıvı birikimine izin verilmemeli; yoksa bu sıvılar içinde enfeksiyon yeniden alevlenebilmektedir. Bununla beraber  ,nadir de olsa,bir iki hafta sonrasında,bazı sinüslerden veya fistüllerde,birkaç gün süre ile,geçici olarak iltihabi bir alevlenme,buna bağlı ağrılı şişlik,küçük bir apse veya iltihabi akıntı olabilmektedir.Bunun ,içerde kıl kalmasından ziyade fistül veya sinüs duvarının derinliklerine kadar geçebilmiş bakterilerden kaynaklandığını, yoksa lokal(topikal) antiseptikler ile bakterilerden arındırılmış residüel kılların, enfeksiyon veya apse yapmayacağına inanıyoruz. Nitekim bazen, özellikle kıllı hastalarda acilen yapılan ameliyatlarda, örneğin karın içine illa ki bir kaç kaçabilmekte ve bunların hiç bir sorun oluşturmadığını bütün cerrahlar bilmektedir. Ayrıca bilinen bir kural da şudur ki, insanın kendi dokusu kendine zarar vermez tepki oluşturmaz; velev ki kıl bile olsa.

Pilonidal sinüste apse veya enfeksiyon oluşturan asıl faktör bakterilerdir. Kılın rolü,ciltteki pitz denilen mikrodeliklerden geçmek ve yürümek ve sırtına takılmış veya bulaşmış bakterileri içeriye taşımaktır.Kıl,aslında sahibine zarar vermez (NB).Bu görüşümüzün delilleri şunlar olabilir:

1-Bazı  hastalarda,veya başka nedenlerle yapılan rutin muayenelerde kuyruk sokumunda sinüsler içinde akıntı oluşturmadan ,uzun süre,kişiyi rahatsız etmeden ,belki senelerce,sessizce duran kıl yumaklarını sıkça tespit etmemizdir.                .

2-Pilonidal sinüs yüzünden oluşmuş apseler, içteki kıllara ulaşılıp ayıklanmadan, sıklıkla cerrahi drenaj yapılıp, lokal veya sistemik antibiyotik tedavisinden sonra olayın sıklıkla bir kaç ay süre ile pekala yatışıp kaldığını gözlüyoruz; ta ki yeni, kontamine kıllar sinüs veya fistüllerin içine girene kadar..

3-Kuyruk sokumuna dikkatli hijyen uygulayan,yeni kıl girişini olabildiğince engelleyebilen kişilerde,aylar,hatta yıllar  boyu akıntı veya apse olmayabilmektedir.

4-Saçlarımız ve kıllarımız ta cilt altına kadar uzanmış kökleri ile ömür boyu  sorunsuz durabilmekte ve pek çok yararlı fonksiyon görmektedirler. Bu damarasız, kansız, sinirsiz  aksesuarlarımızı atmak için vücudumuz herhangi bir tepki vermemektedir.

 5-Daha ilginci, muhtelif ameliyatlarda dokuların derinliklerinde,organların arasına,içinde kalmış temiz kıllar sorun teşkil etmemektedir.

Kaldı ki ,metodumuzda uygulanan işlemler rötüş kabilinden mikroişlemler olduğu içinoperasyon sonrası olabilecek muhtemele enfeksiyon da boyutu ,hali ile küçük olmakta ve temizlenmesi ve tedavisi de 3-5 dk da mümkün olabilmektedir. Oysa klasik, eski yöntem tedavilerinde nüksler ve enfeksiyonlar sıklıkla, orijinal hastalık kadar veya ondan daha büyük olduğunu ve hayli sıkıntı çekildiğini unutmamak gerekir.

Pilonidal sinus sürecicin şematik resmi (NB) 

GÜMÜŞ NİTRAT VE KÜRETAJ İLE  TEDAVİLERİN YAN ETKİLERİ NELERDİR?

Gümüş nitrat, fistül traktının veya kıl kesesinin dışında kaçırılmadığı sürece hiç bir yan etki oluşturmaz. Kaçırıldığında, ki acemi ellerde ,veya henüz fibröz kapsül oluşamamış erken ,dar girişlerde nadir de olsa ilaç ekstravase olabilir, yani çevre dokuya kaçabilir. Bu durumda anında keskin bir  ağrı başlar:Bu durumda ilaç enjeksiyonuna hemen son verilir ve sorun teşkil etmez. Ancak her şeye rağmen çevre dokulara 1 cc gibi bir ilaç kaçırılmışsa,kaldı ki 1 cc den fazla ilaç asla gerekmemekte;ilgili bölgede, 1-3 gün içinde kızarıklık ve ağrılı bir şişlik olmakta ve iltihabi akıntı başlamaktadır. Bunun da tedavisi, lokal anestezi altında, bölgenin bisturi veya küret ile kazınması ve genellikle dikiş koymadan pansumanlarla iyileştirilmesidir.

İlaç hiç bir zaman damar içine verilmediği için ,zaten o bölgede geniş damar bulunmadığı, enjeksiyon sırasında iğne kullanılmadığı için böyle bir durum hiç bir şekilde mümkün olmadığı için, kana geçiş ve dolayısı ile  sistemik, yani genel yan etkileri ve hayati risk olmaz. Ancak AgNO3,doğrudan damar içine kasten verildiği takdirde ciddi tehlike doğurabilir.Kaldı ki damar içine çeşme suyu,veya kas içine verilmesi gereken herhangi bir ilaç,hatta hava verilse dahi riskli olabilir.

KIL DÖNMESİNDE GÜMÜŞ NİTRAT VE/VEYA DİĞER ALTERNATİF YÖNTEMLERİN TEDAVİNİN AVANTAJLARI NELERDİR?

1- Narkoz, yani genel anestezi gerektirmeyen, konservatif , pratik ve diğer yöntemlere göre hayli küçük bir operasyondur,bir mikro cerrahidir veya hiç olmazsa küçük bir cerrahi yöntemdir.

2- Hastanede veya evde yatmayı, istirahati, tahlil, tetkik ve ön hazırlık gerektirmeyen, aynı gün muayenenin hemen ardından uygulanabilen bir tedavi yöntemidir.

3- Nüks ihtimali çok düşük olup nüksetse bile aynı yöntemle, hem de çok daha kolay bir şekilde tedavisi kesinliğe kavuşturulabilir.

4- Müdahaleler  iz bırakmaz ve çok iyi estetik sağlar,çünkü diğer cerrahi yöntemlerin aksine derinlere,hele hele kemiğe kadar  hiç inilmez;herhangi bir doku çıkarımı olmaz,dolayısı ile,derinlerde büyük hematom, seroma ve bunlara bağlı ciddi apseler, akıntılar, bunlara bağlı çöküntü ve çekintiler,yani nükslere sebep olabilecek zeminler oluşmaz,yani  orijinal anatomi bozulmaz.Anatomi baştan bozuksa bile, ek bir plastik yöntemle, anında düzeltilerek orijinal fizyolojik  anatomi elde edilir.

5- Hastaların bu alternatif müdahale için hekime, yarımşar saatten üçer gün arayla 2 veya 3 kez uğraması yeterlidir; işten,okuldan ve hatta yolculuktan alıkoymaz.

3-KIL KİSTLERİNİN EKSİZYONU

Pitlerden kıllar,cilta altında akıntısız ,absesiz kist oluşturmuş ise,ilgili kistin ,çevre  dokulara dokunmadan,1-2 cm lik kesiden bir  zar kese halinde sökülüp çıkarılması birkaç dakikalık  bir işlemdir.Böyle bir kistin duvarına saplanmış kılların gümüş nitrat veya küret ile tamamen sükülmesi genelde zor ve uğraştırıcı olacağı için,lokal anestezi ile eksize edilevermesi çok daha kolay ve mantıklıdır.

Kist enfekte veya abseli ise,0.05-08 mg İV Dormicum ve Rapifen ve  lokal anestzi altında abse , tepe noktasından  boşaltıılıp dezenfekte edilir .Aynı seansta kıl giriş noktası yani ilgili pit bulunup buranın diş eğesi ile törpülenmesi,veya sütüre edilmesi veya mikro eksizyon yapılıp drenaja bırakılması,ve böylece olayın tek seansta bitirilmesi mümkündür.İşin püf noktası,yeni kıl girişlerini önlemektir. Böylesine pratik uygulamaları hastalar daha kolay benimsmekte,ertesi gün işlerinin başına dönebilmekte,pansuman için 3-4 kez gelmeleri yeterli olmaktadır.İkinci bir müdahale ,hele hele radikal bir  ameliyat hiç gerekmemektedir.

Resim: Bir kist eksizyonu

4-KRONİK HİDRADENİTİK FİSTÜLLERİN VE ABSELERİN İNSİZE EDİLİP AÇIK BIRAKILMASI (LAY-OPEN)

 Kronik Hidradenitis ve multiple kronik  abse durumunda gümüş nitrat veya fenol yetersiz kalacağından bunların yine İ V  Dormicum ve Rapifen eşliğinde yine lokal anesyezi ile insize edilip içerdeki kıllar ve pyojenik granulasyon dokuları kürete edilir  ve poşlar dezenfekte edilip içine antibiyotikli pomad ve yara dudaklarının arasına,yara çukuruna ve kenar raflarının altına pamuk destek konulması yeterlidir.Pamuk ,tarafımızdan veya hasta yakınları tarfından günde 2-3 kez değiştirilir, ki ham yara yüzeyeri birbirine değmesin.Değilse,yara yüzeyleri veya kenarları birbirine değerse,reenfalamasyon,prematür iyileşmeler olur ki,iş uzar.Bu şekilde,sekonder iyileşmeye bırakılan hidradenitik tarktların,tahminde çok hızı,2-3 hafta içinde iyileştiği görülür.Sütür konmadığı için,hareket veya banyo engeli konmaz.Bu zeminlerin çabuk ve hayli düzgün şekilde iyileşme nedeni,gözlemlerimizde sık sık rastadığımız üzere,cilt epitlinin traktların için zaten 1-2 cm ilerlemiş,kısmen iyileştirmiş olması ve fistül zeminindeki hücrelerin cilt epiteline dönüşebilme yeteneğidir,diyoruz

Resim: Lay open ile tedavi edilen bir hasta

5-BENGİSUPLASTİ

 Radikal cerrahiler  veya prematür iyileşmeler sonrası nükslerde sıklıkla derin fistüller ve bunların etrafında kalın sklerotik cilt ve cilt altı dokular oluşmakta, anotomi de hayli bozulmaktadır. Bunlarda gümüş nitrat veya primer küretajdan sonra nüksler olabilmektedir. Çünkü oluşmuş derin retraktif fossalar içine doluşsan,hav,ter,mantar,bakteri ve kontamine kıllar ,fossanın ,aynı noktadan delinmesine neden olabilmektedir. Bu gibi sklerotik anatomik deformitelerin, örneğin kıl girişin vuku bulduğu retraktif fossaların 1-2 cm’lik eliptik insizyonla, basitçe eksize edilip Matress sütürle kapatılması, proksimaldeki fistül çıkış orifisinin ise drenaj için açık bırakılması yeterlidir. Fistül tarktı geniş ve derin veya retraktif fossa derin ve traktın sırtında hörgüç misali sklerotik cilt  oluşmuş ise Bengisuplasti uygulaması idealdir.

 Şöyle ki,bu metodumuz gereği, fistül traktı, lokal anestezi altında insize edilir. Fistül traktının seert orta hat zemini yerinde bırakılır.Traktın yan duvarı ve hörgüçün altındaki  hipertrofik fibroadipö doku vertikal olarak,iki portakal dilimi şeklinde eksize edilir.Elde edilen flepler,orta hattaki sert zemine ve biribirine ,oklüzyon sağlayacak şekilde,derin Matress sütürlerle  dikilir.Dikişler konmadan önce orta hat zemindeki granulayonun tamamen kütrete edilmiş olması gerekir.İşlem bittiğinde,deformitenin tamamen düzeldiği, hem  ideal kozmetik sağlandığı, hem intertrigoya ve nükslere yol açan derin interglutela sulkusun, retraktif fossanın ve hem de hörgüçün kaybolduğu görülecektir (Şekil)

Resim: Bengisuplasti yüntemi ile,derin bir  nüks vakanın düzeltilmesi

KIL DÖNMESİ (PİLONİDAL SİNÜS) MÜDAHALELERİNDEN SONRA ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

1. Operasyondan sonra ilk 4-5 gün bölgeyi travmadan koruyun. Ağrılı pozisyonlardan kaçının, fazla hareket etmeyin, hızlı veya fazla yol yürümeyin, su değdirmeyin, rölantide çalışın, pansuman için çağrılmışsanız gelin.
2. Beşinci veya 7.gün varsa, dikişleriniz, mutlaka aldırın;geciktiğiniz takdirde,dikişler büyük olasılıkla keser.Dikişler  alındıktan sonra 3 gün süre ile günde 2 kez Biokadin (Batticon veya Betadin ) ile bölgeyi nazikçe silin, kurulayın ve önerilen bir pudra ile pudralayın. 3 günden sonra Biokadini terk edin;ancak 3 yıl süre ile günde 3 kez bölgeyi kuru bez,kağıt mendil  veya el ile silin ve pudra ile masaj yaparak cildi kuru tutmaya ve güçlendirmeye çalışın.İnce ve nemli cildin daha kolay zedelenebileceğini, en azından pişik gelişebileceğini unutmayın.
3. Hayatınız boyunca kaykılık yani uzun oturmayın; koltuğun ön kenarına kaymayın. Seyahatlerinizde koltuğu arkaya yatırmayın, dik veya yan oturun.Değilse yeni kıl dönmelerinin olabileceğini ,aynı nedenle bel fıtığı gibi sorunların gelişebileceğinin unutmayın.
4. On beş günde bir bölgenin tıraşını yaptırır veya cımbızlarsanız daha da iyi olur.
5. Bölgedeki en ufak bir kızarıklık, akıntı, kaşıntı, delik,kıl girişi olduğunda kliniğimize uğrayın; erken başvurduğunuz taktirde sorunlarınızın 5-10 dakikada giderileceğini unutmayın.

REFERANSLAR (KAYNAKÇA)

1- Maurice B.A. and Grenwood R.K.: A conservative treatment of pilonidal sinüs. Br J Surg: 51: 510, 1964 

2- Shorey, B.A.: Pilonidal sinüs treated by phenol injection. Br J Surg. 62: 407 - 408, 1975 

3- Karidakis GE: Easy and successfull treatment of pilonidal sinüs after explanation of its causative process. Aust NZJ Surg62: 385 - 389, 1992 

4- Vara - Thorbeck R., Mekinassi K., Bercnid S: Phenol treatment of pilonidal sinüses. Zentrabl Chir. 115: 777 - 780, 1990 

5- Schneider İH, Thaler K, Kökckerliğn F.: Treatment of pilonidal sinüses by phenol injections. İn J Colorectal Dis 9: 200 - 202, 1994 

6- Stansby G. Greatorex R: Phenol treatment of pilonidal sinüses of natal cleft Br. J Sung 76: 729 - 730, 1989 

7- Çetinkaya Z, Bülbüller N, Doğru O, Çifter Ç. Çetiner, M. Akkuş MA: Pilonidal sinüsun cerrahi tedavisinde Limberg flep ile Karydakis flep yöntemlerinin karşılaştırılması. Kolon Rektum hast. Derg. 9: 26 - 29, 1999 

8- Wechselber ger G. Shoeller T.: Treatment of complicated pilonidal sinüs. Eur J Surg (Norway) Oct 1999, 165 (10)p 1004 

9- Hegge HG. Vas GA Patka P. Hoitsma HF.: Treatment of complicated or infected pilonidal sinüs disease by local application of phenol. Surgery 1987, Jul 102, 52 - 4 

10- Golligher j: Pilonidal sinüs. in: Surgery of the Anus Rectum and Colon, 1989, pp 221 - 236 

11- Yabe T, Furukawa M.: The origin of pilonidal, sinüs, J Dermatol 1995 Sep: 22 (9)696 - 9 

12- Stephens FO Stephens RB: Pilonidal sinüs: management objectives, Aust NZJ Surg 1995 Aug: 65 (8): 558 - 60 

13- Sondenea K. Andersen E. Nesvik I. Soreide JA: Patient characteristics and symptoms in chronic plonidal sinüs disease, Int J Colorectal Dis 1995; 10 (1): 39 - 42 

14- Palesty JA, Zahir KS., Dudrick SJ, Ferri S, Tripodi G.: N: YAG Laser surgery for the excision of pilonidal cyst: a comparison with traditional techniques. Laser Surg Med 2000,; 26(4): 380 - 5 

15- Khamis HAG, İsam MAS, Khalil Ras., Yousif IEA, Vidya PC, Micheal S, Andrew JW: Treatment of Pilonidal Sinüs by Primary Closure with a Transposed Rhomboid Flap Compare with Deep Suturing: A Prospective Randomized Clinical Trial. Eur J Surg 1999; 165: 468 - 472 

16- Kitchen PRB.: Pilonidal sinüs: Experience with the Karyadakis flap. Br J Surg 1996, 83, 1452 - 1455 

17- Senepati A, Cripps J and Thomopson Mr.: Bascom's operation in the day surgical management of symptomatic pilonidal sinüs. Br J surg 2000, 87; 1067 - 1070 

18- Bascom J: Pilanidal disease: Long term results of follicle removal, Dis Colon Rectum 1983, 26: 800 - 7

25-29 MAYIS 2005 - AVRUPA CERRAHLARI CERRAHİ ARAŞTIRMA KONGRESİNDE SUNDUĞUMUZ YAYINLAR.

CURATTAGE THE PILONIDAL SINUS-FISTULA,THEN EXCISE THE HAIR INPALNTING ENTRIES

INTRODUCTION

       It has been already understood that the pilonidal sinus disease is an acquired, subcutaneous chronic infection secondary to hair inplantation; it is not a congenital condition. So, the treatment must be more different, more simple, more conservative then the classical and complicated surgical methods with high morbidity.

THE ETIOPATHOLOGY OF THE PILONIDAL OF PILONIDAL SINUS  MUST AS FOLLOWS

1-Before The Symptomatic Or Supurative Cyst Or Tract Formation,Some Epitelized 0,1x2 Mm Microtubules, Or Pits Are Formed On The Deep Midline Skin Of Intergluteal Cleft ,Of Some Juniors
2-The Pits May Be Formed Due To Repeated Streching, Pumping , Vacoom Or Some Micro Travma Against The Intergluteal Cleft At The Moment Of Sitting, Driving, Riding, Sporting Or Trawelling.

ETIOPATHOLOGY

3- The pits  are  filled by cutaneous  ceratin plugs in the beginning; then  by the time, he hairs may  inplant into the pits, by the similar mechanisms.

4- Each hair inplant sure will cary bacteria into pits,and may form microabscesses or cronical infection ,supurating fibrotic tracts or large pilonidal  cysts, just under the skin;and also every new hair may widen the pits and fasilitates more hair to enter

5-We have found the hairs  to  stay freely in the pilonidal tracts or  sinus or  loosely  attached to the granulating tissue, sometimes embedded into the fibrotic sinus wall vertically, but we have found  no hair follicles, nore  thight binding to the floor and neither hair passing out of the fibrotic capsula and also we have found no other skin accessories  in and around of the tracts, nor in the previous large operations before 1985, nor in our current small operations.

6- The  scaled surface of human hair, may fascilitates itself to drill throug any  pits or fistula or apocrine or sweat gland openings, particularly on the midline of intergluteal sulcus and trawels  beneath of  the skin, surprisingly to the cephalad way, like a tailed seed. (fig 1-2:asian and african hairs)

7- We have extracted files of cut hair  belonging to the scalp in some cases, that is discarding the congenital theory.

8- All observations  imply that the pilonidal sinus disease is an acquired, subcutaneous disease; so we have abondoned the radical and large surgical treament due to high morbidities; instead, we have introduced more conservative  methods, having little morbidity.

MATERIAL AND METHOD

Between january 2003 and march 2005 we have treated 1132 patients with pilonidal sinus-fistula disease, aging from 15 to 55 years(male/female=20/1). We have treated the sclerotic and hidradenitic pilonidal fistulae, disseminated farther then 6 cm from the cleft by flaping and again we have resected the whole capsula of the nonsupurating cystic forms, larger than 2x2x2 cm through an 1-1,5 cm inscison and have sewed the residual cavities with 3/0 vicryl and the inscisions by 2-3 stiches of  5 / 0 monoflament stitches and exluded them to deal whitin a separate study.

                                 

AgNO3 INSTILLATION GROUP

As we know, agno3 crystals or high consantrations more then %30 cauterize the granulating tissue in wounds with no pain. So we have introduced a model of concervative treatment based on cauterization and liquifying of the granulating tissue in the pilonidal sinus fistula, then curattage only.

For agno3 treatment we have selected the fistulated pilonidal cases just around the cleft and unsupurated cystic forms smaller than 2x2x2 cm but no cases with large and deep retractive dimples which needed excision and sewing; no shallow pits, no uncapsulated microcysts, nor supurated cystic forms to avoid pain and failure.

We have induced the treatment by a single instillation of %30-50 agno3 in distilated water, into pilonidal fistulaor sinus directly, without aenestesia. Afte then 3-24 hours, we have curattaged the cauterazied and liquified intrafistular or intra sinusal material under local aenestesia, as an office procedure we have excised the entries and sewed by a 5/0 monofilment stitch and left exits open to drainage. We have dressed the site tightly under pression to obviate any heamatoma or seroma formation.

                          

CONSERVATIVE SURGICAL GROUP

We have treated 870 cases of nonsupurated and also supurated pilonidal sinüs or fistula, directly by curattaging the granulated tissues and hairs within the tracts;then excising and sewing the entries or pits under local aenestesia.
To obviate the new hair inplantings we have excised all the entries and also the suspicious pits as in figure of rhomboids, as in size of 1x2 mm or 2x4 mm then sewed each, individualy , by a single u shape 5 / 0 suture;while we have left open all the proximal or lateral exits for drainage in both groups.

      

We have inscised and curattaged the abscess forms thoroughly,and left open for drainage ; and again have excised and sewed the corresponding hair entries to obviate new inplantings.
We have resected or unroofed the some old,sclerotic fistular forms and have excluded them to deal within a separate study.
We have excised every retractive dimple ,or small fossa together with the etries within it, to obviate the accumulation of exfoliating hairs,which may induce the reccurrences.
We have sutured every insicion by interrupted fine, 5/0 ,matress sutures, to obviate overlapings and skin suture cuts.
We have dressed the operative area tightly under pressure to obviate seroma or heamotoma and sent to work or home, advising to restrict the harsch movements and come back on the 3rd and 6th days to treat probable outcomes, like, wound infection or to take of sutures. To reduce the hair reinplantings, we have advised to sweep the cleft vigorously ,at least 3 times in a day,or shave the cleft until 30 years of age ,and advised never to sit at the semi- laying positions.

 

RESULTS

Almost all the cases were to be faty, hirshutic and long sitting juniors at the semi-laying positions. Many of them have did not left their sitting positions and habits yet, even of our hard warnings. Instillated %30-50 agno3 has liquified the granulating tissue and has widened and also made evident the pits and fistulaes, so has fascilitated to curattage and wash away off fistular matterial almost with no heamorage. Agno3 has no dissolving effect on hairs.       

CURRATAGE OR UNROOFING OF THE PILONIDAL SINUS-TRACTS AFTER INSTILLATION OF AgNO3, THEN EXCISION OF THE INPLANTING PITZS WILL BE SUFFICIENT; A TRILE OF 987 CASES

*Bu çalışma, Konya Selçuk Üniversitesinde "40th Europian Surgeon's Surgical Research Congress" te sunulmuştur.

From January 2003 to January 2004 we have treated 987 cases with pilonidal sinüs disease grade 1-2-3. As we have shown with historical,surgical and histological studies ,that,the pilonidal sinüs disease is an acquired condition due to insertion of free  hairs through the pitzs or follicles(hair entries) of the midline skin of the deep sacrococcygeal sulci, particularly of hairy, faty, long sitting, long travelling or riding young men, particularly in semilaying position against the bony, sacral basement. The pitzs may have been created by a repeated over streching of the midline skin and micropores, laterally by the buttocks and overcompressing of the thin skin in the cleft ,against of the bony structure of sacrococcygeal basement,at the time of long semilaying or semisitting pozisition. Finally the micropres widens enough for the passing or drilling of the free hairs throug of the pitzs right into the underlying tissues. If the treated patients by any surgical tehnique;have not been aware and if the predisposing conditions continue, postoperatively, surely the disease will repeat again in comming weeks or months.
Since the surgical procedures like Limberg flaps,primary closing or marsupialization  having high morbidity and recurrence rates;we have introduced a simple and effective techniqe depending on currataging of the Grade 1-2-3 pilonidal tracts and excising of the hair entries and retracting dimples around the entries if present.have little morbidity and reccurrence rates.

METHOD

Our procedure was based on instillation of 0,3-1 cc %30 AgN03 solution into Grade 1,2 and 3 hairy tracts,instead of Fenol or Metilen blue,in the first step,without local aenesthesia. In the second step;6-12 hours later we have currataged the same tract or sinüs, by bushon curretes,1-4 mm in size.If the pitzs have been created in the a retracting fossa,it has been excised and sewed,to prevent reentries of hairs. Then we have washed the tract or sinüs by Povidone iodine complex,and filled the tract with a soluble antibiotic pomad, like Furacin;and dressed the region with an overcompressing gauze,for two days,and have limitted hard working or hard movements to collaps the residual cavity and for prevent seroma colection; for four days.
On the second or third  day,we have changed the compressing dressing with a loose dressing or leave open ,but cover with a wound poudr to keep dry the region;and adwised him to change it two times in a day .On the 5 th or 7th day again we have invited him take off the dressing and the sutures if had been inserted.We heve insisted all patients, keep clean and dry the intergluteal region and never to sit in semilaying position, to prevent the new pitz formations.


THE ADVANTAGES OF THE METHOD

1-AgNO3 instillation has widened the pitz or entries,so fascilitated the entry of curretes into them and work more easily.
2-It have indicated all relating pitzs, particularly the very narrow or obilterated with ceratin plug,that may would have been overlooked,otherwise
3-It chemically has cauterized and liquified the pyogenic granulating tisue inside the tracts ,so loosened the sticking hairs against the wall in the tracts;then surely then it was quiet easy to curratage and wash away the debris easly;needing no insicion ,nor excision of the tract or sinüs
4-It has mininized the opeartive time and bleeding,
5-It can be induced under local aenesthesia by buffered Jetokain (Lidocaine %0,25) 1/10 NaHCO3.

The procedure was completed by the induvidual 2-3 mm microexsicions of the hair entries(pitzs),and leaving them unsewed;but excising and sewing the  resembling dimples or fossae,  by a single continuing 5/0 Trofilen suture subcutaneously at once ;leaving free the suture ends untied due to protect the wound edges from suture injury.
In the very fresh or early pitzs;AgNO3 instillation gave pain,due to lacking of fibrous fistulary capsula yet;  and in very old or delayed, Grade 4 -5  cases; there was no use of AgN03 instillation ,because of the epidermal epithelium invaded into the opening in the deep clfet.

Wheras it was unable to cauterize the scleroized Grade 4 pilonidal tracts by %30 AgNO3 solution in approximately 22% of so cases,because they were all delayed cases for more then 5-10 years,and have been  transformed to be an unpleasent apocrin gland enfection or supurative hidradenitis  with laterally extending tracts through  out of the  sacrococcygeal area like surrounding surrounding buttocks with intraepitelized fistulous tracts or scleroized entries and sometimes exits.Many tracts were have been longitudinaly  insircled by a fibrotic and edematous surrounding  tissue due to chronical infection, and also, they have been invaded by a resisting cutaneous epithelium,insidely,wich permanently keep the tracts open;so impared the the healing of  the treated tracts,even of AgNO3 instillation;because of the insisting of the intrafistulous dermal epithelium.

In the Grade 4 pilonidal sinüs disease, so it was better to inscice and unroof the tracts,and lay open them simply;where the insiced edges, all have been  epitelized by the aid of the epithelium in the involved tracts and surrounding skin,in two weeks or so. If the buttocks have been invaded  vigorously with the pilonidal disease;laying open wolud not bee enough;so ,large excision and flaping was necessary.

One fourth of the cases were in cystic form ,that having no exit,but only entry.If have  simply excised the membraneous or fibrous capsula and capitonated the residual cavity with 2/0 Vicryl,and closed the insicion with 2 or three 4/0 Trofilen sutures,if they were not supurated.If they were supurated,or with abscess formation,we have drained the abscess cavity trough an apical insicion and have  left open for drainge until healing by itself ,but have treated every existing hair entry(pitz) ,which were found always distaly in a small dimple;and have sewed with one or two 5/0 Trofilen stitches,or left unsutured,wich have been enough for spontaneous healing for many 2-3 mm excised pitzs..At the end of the 4 or 6 days,we have taken  off the any inserted stiches,where, all the insicions have healed already.All the pateints have been  advised to keep clean the site,and to sit on the buttocks ,but never  on to the sacrum.The morbidity was aproximately %7 and the reccurence rate was only %3 in a 6 months and %5 in a year.

Almost all of the delayed ,but untreated chronical supurating grade 4-5 cases or unfistulated pilonidal tracts(sinüs formations), showed acceserbating and resisting abscess formations until perforating trough out the neighboring skin ,or, some have extended in to the deep tissues like the wertebrates,the rectum,the scrotum,the urethra ,the pubis,the groins ,even, as in our a 67 year aged case, into the urinary vesica, wich have induced a bleeding vesical malignant toumor by the end of the 25th year of disease .It may be better to classify those vigorous cases,that have been extendet out of the region as Grade 5,which were inoperable and untreatable by AgNO3 ,or by curattage;so we now try to treat them by Isoretionin tablettes (Roaccutane) and Clindamycin,for a year and draining the abscess formations ;however it is al concervative method,but better to do notting.

In conclusion, treatment of pilonidal sinus disease in selected cases is a good alternative, minimal invasive method with encouraging results. The need of 6-12 hours intervall between instillation of AgNO3 and curratage may give reluctance to the very busy surgeons and patients. Also painful instillation in some fresh or verly cases and some insuffiency in the late grade 4 cases, needs to limit the method for grade 2 and 3 cases.

www.bengisuproktoloji.com  - www.nihatbengisu.com - www.kildonmesi.net

 Her Hakkı Saklıdır © 2000-2006. Kaynak gösterilmeden alıntı yapılması yasaktır.
Prof. Dr. Nihat Bengisu

|   KIL DÖNMESİ   |   HEMOROİD   |   HEMOROİDLERİN TEDAVİSİ   | ANAL FİSSÜRLER   |  ANAL FİSTÜLLER  |