ANAL FİSTÜLLER VE ABSELER

Anüs ve rektum  bölgesinin en sık görülen ve en problemli hastalıklarından birisi de ANOREKTAL  ABSELER VE FİSTÜLLER olup sebep ve başlangıç şekli muhtelif olmakla birlikte abse ve  fistüllerde ortak noktası ; tedavisi ve kontrolu genellikle zor , zaman zaman akut hecmelerle seyreden akıntılı , kronik seyirli ve kişiyi  biyolojik , anatomik , fizyolojik ve  psikolojik olarak yoran , komplikasyonlu bir bakteriyel enfeksiyondur.

Halk arasında fistüller , kelime benzerliği sebebiyle anal fissürlerle karıştırılır . Fissür , anüsteki çatlak veya yırtıklara denir . Fistül ise anüsten birkaç santimetre uzakta , abse sonucu oluşan akıntılı deliklerdir .

Anorektal abseler genellikle gürültülü başlar ve cerrahi drenajdan hemen   sonra belirgin bir rahatlama olur ; ancak akıntı azalsa bile tamamen kesilmez ; drenaj yerinde sürekli  veya ikide bir   akıntı yapan delik şekline , yani fistüle dönüşür . Demek ki  abse ve fistül ; ayni hastalığın iki yüzüdür . Abse , anüs veya rektum civarındaki bir anatomik boşlukta cerahat toplanmasıdır . Fistül de ; bu  absenin cilde veya başka bir komşu anatomik bölgeye açılarak sürekli akması ve absenin kronikleşmesidir.

PERİANAL ABSELERİN VE FİSTÜLLERİN SEBEPLERİ VE OLUŞ MEKANİZMASI

En sık sebep , anal kanalın 2 cm kadar ilerisinde , dentat cepler içinden sfinkter kasları arasındaki, muküs salgılamakla görevli  CRYPTOGLANDULAR (kripta=mini cep) bezlerinin içine giren gaita(dışkı) ve bakterilerin , bir şekilde kripta içinde   hapsolup kalması,burada, üremeye çok uygun ortamda hızla çoğalması sonucu cerahat ve abse oluşmasıdır(Şekil 1)(Fig 16-1a.b-S-151;Marti). Cerahat ve abse, Şekil 2 ve 3'te (Fig 16-2.a.b,c-----Fig 16-4 S-152 ;Marti)  görüldüğü gibi ,abseler, her hastada farklı yönlere ilerleyerek,anüs ve rektum lümeni dışında farklı yerlere lokalize olabilir.Lokalizasyona göre bunlara; PERİANAL, İNTERSFİNKTERİK, İSKİOREKTAL, PELVİREKTAL ve AT NALI  abse denir. Bunlardan perianal abseler en yüzeyel ve en sık görülenidir; pelvirektal abseler ise çok şükür en az görülenidir.

Ayrıca  anal bölgeye yönelik iğne, bistüri ve benzeri cerrahi veya trvmatik herhangi bir delici alet ve cisimlerle yapılan müdahaleler veya muhtelif kazalar ile de abse oluşabilir. Anüsün yaygın bir hastalığı olan kronik anal fissürileri de abseye dönüşebilir. Crohn ve ülseratif kolit gibi enflamatuar barsak hastalıkları,barsak tüberkülozu, perianal bölge cildi ter bezi kanallarının kıl dönmesi gibi bir sebeple iltihaplanması  (hidradenitis supurativa) sonucu dıştan içeriye anüs lümenine sessizce fistülize olması, bir de anorektal kanserlerin dışa doğru  delinmesi ile de abse ve fistül gelişebilir.

ANOREKTAL ABSE SEMPTOMLARI: Anüs civarında,bir iki gün veya birkaç haftada gelişen ağrılı gerginlik, sertlik veya  şişlik; dışkılamada zorluk; bazan anüs içinden gelen az bir iltihap; kasık bezlerinde şişme; bazan da sebebi ilkin anlaşılamayan ateş veya idrar tutukluğu veya halsizlik ve iştahsızlık şeklinde olabilir.

Muayenede, sıklıkla, anal bölgede bir asimetri, üzeri kızarık veya hassas, az ödemli şişlik görülür. Rektal tuşede,anüs veya rektum duvarında çok ağrılı,fluktuan şişlik farkedilir.Abse drenajı sırasında ,anoskopi yapılabilirse,%30-40 hastada,anal kanal duvarında iltihabi akıntı gösteren kripta girişi,yani absenin başlangıcı olan iç orifis görülebilir.

ANOREKTAL ABSELERİN TEDAVİSİ

Tereddütsüz cerrahi drenajdır, yani boşaltmaktır;çünkü kendiliğinden veya antibiotik ile  gerileyip tamamen iyileşmeleri çok çok nadirdir.Erken boşaltılmayan abseler,eninde sonunda kendiliğinden delinirler ve daha kompleks sorunlu fistüllere  dönüşürler.

1-Perianal abseler:Anüs çıkışına ve cilde yakın oldukları için hemen daima,basit bir lokal anestezi ile edilebilirler.Cerahatın rahatlıkla ve tamamen boşalması ve nüks olmaması için ; absenin en yumşak ve en tepe noktasından ,1x2 cm'lik bir cilt eksizyonu yapılmalı ve abse poşu fazla kurcalanmamalı,çünkü bakteriemi veya septik şok gelişebilir.İlla,seton koymak gibi daha definitif bir girişim planlanıyorsa,önce, İ.V. olarak geniş sprektumlu bir antibiotik injekte edilmeli ve işlem regional veya  genel anestezi altında yürütülmeli.

2-İntersfinkterik abseler:Odukça derinde oldukları için muayene ve cerrahi girişimlerinde sıklıkla lokoregional veya genel anestezi gerekir.Antibiotk injeksiyonundan sonra,intersfinkterik mesafe hizasından , hilal şeklinde küçük bir deri eksize edildikten sonra, intresfinkterik alanın dışına çıkmadan diseksiyon yaparak abseye ulaşılır.Cerahat boşltılır ve abse duvarındaki nekrotik debris kürete edilip yıkanır ve antibiotik melhem doldurulur.Eğer iç orifis bulunup,SETON yerleştirilebilrse,daha da iyi drenaj ve definitiv tedavi sağlanabilir.

3-İskiorektal ve pelvirektal abseler:Çok derinde oldukları için mutlaka kaudal,lokoregional veya genell anestezi ile drene edilirler.Mümkünse ,suçlu anal kripta ve iç orifis bulunup SETON dren yerleştirilir.Stile veya metal  prob ile iç orifis aranırken sert davranıp yapay bir iç orifis ve yanlış bir fistül yolu oluşturulmamalı.Preoperatif ultrasonografide veya bidigital muayenede m.levator ani yukarısında da abse farkedilirse,levator kaslar ayrılarak,ayni yoldan, orası da drene edilmeli ve drenajın süreliliği için kalıcı kauçuk dren yerleştirilmeli ve cilde sütüre edilmeli.

Anorektal abselerin, rektum lümeni içinden drenajı  sakıncalı ve komplikasyonlu olup asla tercih edilmemeli.Ancak,divertikülit,apendisit veya Crohn hastalığı gibi pelvik veya  Douglas abseleri,rektum lümeninden drene edilebilir.

Drene edilen abseler kendiliğinden tamamen kapanır mı ve ne kadarı kronik fistüle dönüşür? Maalesef % 30 kadarı fistülize olur ve % 5 -25'i  de , önce iyileşip , ilk bir yıl içinde  nükseder . Demek ki çoğu abse , drenajdan sonra tamamen iyileşiyor . Eğer abse açılışı genel veya regional anestezi altında yapılırsa , drenaj insizyonu geniş tutulup yeterli küretaj ve iyi bakım yapılırsa ; kr. fistül oluşma riski %3.7'ye de  düşebilir (Ramanujam).

Antibiotik verilmeli mi? Abse etrafında geniş sellülit varsa ; definitif cerrahi girişim ihtimali varsa , kalp kapak hastalığı veya protez kapak   varsa ; antibiotik gerekir .

Abse drenajı sırasında , seton , lay open gibi definitif ilave işlemler yapılabilir mi? Evet ; yapılabilir ; ancak iç orifisin bulunması şarttır ve iç orfisin bulunabilme ihtimali %14 ila %24 kadardır . İntersfinkterik veya aşağı transsfinkterik abse gibi aşağı konumlu abselerde , iç orifisten dıştaki drenaj yerine kadar , boydan boya açılıp (lay open) , fistül gelişimine izin vermeyerek , tek aşamalı bir müdahale ile definitiv olarak tedavi edilebilirler . Daha yüksek konumlu abselerde ise , iç orifis bulunabildiği takdirde ideal bir  drenaj ve  düzgün   bir fibröz fistül temini için seton yerleştirilebilir . Ancak seton yapımı için kullanılacak ipler , 4 veya 5/0 monoflaman naylon veya polyester olmalı ; geçirilecek ip sayısı iki veya üçü geçmemeli ; iplerin dışta kalan uçları gevşekçe ve ayrı ayrı  düğümlenmeli , yoksa kalın ipler ve düğümler , arada kalan perine cildinde tahriş ve ağrı yaparlar . 3-6 hafta sonra definitif işlemin ikinci aşamasında ; kesilecek dış sfinkterin kalınlığına , inkontinens ihtimaline göre fistülotomi , kesici seton , fistülektomi , rerouting , advancement rektal flap veya intersfinkterik corout ve sütür tekniği uygulanır.

Drene edilmiş abselerin takibi nasıl olmalıdır?Yara , drenajı engellemeyecek şekilde , bol pamuklu pet ile gevşekçe kapatılmalı ; hasta her tuvalete çıkışta veya günde 3 kez 15'er dk ılık suya oturmalı ; haftada 1 kez kontrole gelmeli ; 3-6 hafta sonunda fistülün tedavisine bakılmalı.

ANOREKTAL (PERİANAL) FİSTÜLLER

Perianal fistüllerin %90'ı kriptoglandüler originlidir ; yani anal kanaldaki mukus bezlerinin bulunduğu cepçiklerden kaynaklanır ; %10'unda ise sebep ; anal fissür , kıl dönmesi , hemoroid ameliyatı , Crohn , ülseratif kolit , tüberküloz , aktinomikoz , kanser  gibi spesifik nedenlerdir.

Fistüllerin üçte biri , herhangi bir abse belirtisi vermeden başlar ve spesifik bir sebep de bulunamaz.

ANOREKTAL FİSTÜLLERİN BELİRTİLERİ: Anüs yakınında , çamaşırı kirleten , az kanlı , bazan dışkının da karışımı ile pis kokulu , yeşil-sarı renkli , bazan da  kanlı , ilthabi akıntı yapan ; sık sık  leblebi büyüklüğünde  şişmeler ve birlikte hafif ağrı ve hafif ateş yapan ve akınca da  rahatlayan delik ; başlıca belirtilerdir.

MUAYENEDE ; akut abse durumu yoksa , perianal bölgede az akıntılı bir orifisten başlayıp cilt altından anal kanal mukozası altına doğru uzanan sert bir bant  palpe edilir . Fistülün konumu yüksek seviyeli ise , bant palpe edilemez . O zaman bimanuel muayeneye geçilir ; böylece hem fistül traktının eksternal sfinkteri delip geçtiği seviye , hem de  iç orifisin yeri anlaşılabilir . Eski bir kural olan Goodsall kuralına göre , anüsün arka tarafındaki fistüller düz bir hat ile anüse açılırken ön tarafındaki fistüller yay çizerek ve açı yaparak ilerleyip anüse açılırlar ; dolayısı ile daha komplikedirler . Ayrıca birden fazla fistül traktı da oluşturabilirler . Bu kural halen geçerlidir .

Fistülün lümen içi originini tespitte  en etkilli ve emniyetli , hem de pratik yöntem , az visköz bir MELHEMİN veya 1/3'LÜK OKSİJENİN dış fistülden trakt içine injekte edilmesidir . Oksijen , gerektiğinde endosonografinin etkinliğini  de arttırır ve ayrıca metal prob (stile) uygulamasının aksine ağrısız ve komplikasyonsuzdur . METAL STİLE ile probe etmeden önce basit bir lokal anestezi yerinde olur . Metal stile , dış orifisi verifiye etmede yararlı , ancak iç orifisi tespitte zararlı olabilir ; örneğin false orifis oluşumuna yol açabilir.

Teşhiste FİSTÜLOGRAFİNİN değeri  az olup yoruma olumlu katkısı   %24'tür , bazan yanlış yorumlara da yol açabilir.

ENDOANAL ULTRASONONGRAFİ , BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE MRI ; iç orifisi , fazladan bir abse ve fistül traktı veya süpriz bir  ek lezyon olup olmadığını , komşu organlarla ilişkiyi göstermek açısından çok faydalı ancak pahalı modern görüntüleme yüntemleridir .Teşhis ve tedavide zorlanılan veya başarısız kalınmış hastalarda endikedir.

SINIFLAMA: Kriptoglandüler originli bir fistül traktı , anal sfinkterleri delip geçtikten sonra , yukarı , aşağıya , yana doğru veya daha farklı alanlara ilerleyerek kompleks lezyonlar oluşturabilir . Bunların anatomik yapılarla ilişkisine uygun olarak sınıflandırılması , cerrahi tedavinin planı açısından önemlidir . Parks ve arkadaşlarının fistülleri sınıflaması şöyledir:

1-İntersfinkterik: a) Basit , yüzeyel trakt,  b) Yüksek kör sinüs,   c) Rektuma açılan yüksek trakt,  d) Perianal cilde açıklığı olmayan fakat rektuma açık trakt, e) Ekstrarektal trakt,  f) Pelvik hastalık originli trakt.

2-Transsfinkterik: a) Komplike olmamış trakt, b) Yüksek kör sinüs.

3-Suprasfinkterik: a) Komplike olmamış trakt, b) Yüksek kör sinüs.

4-Ekstrasfinkterik: a) Normal perianal fistül originli, b) Travma originli, c) Anorektal hastalık originli, d) Pelvik inflamasyon originli.

İntersfinkterik ve transsfinkterik fistüller , diğerlerine göre daha sık görülür .

FİSTÜLLERDE CERRAHİ TEDAVİ

Anal fistüller cerrahi tedavi olmaksızın iyileşmezler . İyileşmesi için kaynağın kurutulması , yani anal kanal içindeki fistül başlangıç orifisinin  yok edilmesi gerekir . Bunu yaparken şunlar gözönünde tutulmalıdır : 1) Abse , tamamen açılıp kürete edilmeli veya eksize edilmeli , 2) Fistül traktı , fistülotomi veya fistülektomi tekniği ile giderilmeli , 3) Sekonder traktlar drene edilmeli , 4) İnkontinensten kaçınmak için eksternal sfinkterin tamamına yakını korunmalı , 5) Minimal skar ile emniyetli bir iyileşme sağlanmalı.

Yüzeyel fistüllerde fistülün basitçe açılması (fistülatomi), genellikle kolay ve başarılı iken yüksek fistüllerde bazı sorunlar yaşanır . Dolayısı ile uygulanan yöntem sayısı çoktur .

Perianal fistüllerde uygulanan başlıca cerrahi yöntemler şunlardır :

1-Tek aşamalı fistülotomi (lay out) veya fistülektomi : Lokal , regional , kaudal , pudental , spinal veya genel anestezi altında , perineal , intersfinkterik ve low transfinkterik fistüllerde , trakt içine sokulan bir metal prob boyunca fistül traktı , üzerindeki cilt ve mukoza ile birlikte insize veya eksize edilir. Fistülotomide , granülasyon dokusu kürete edilir , etrafındaki  sert fibröz doku ise korunur . Eğer fibröz dokuile birlikte traktın tamamı eksize edilip çıkarılırsa, buna fistülektomi denir ki o zaman geride bırakılan cerrahi yara büyük olur , iyileşmesi gecikir , anüste keyhole (anatar deliği) deformitesi ve bir miktar inkontinens yani kaçırma  gelişebilir . Mamafih , yara kenarları kontinü teğel sütür ile inverte edilerek yara küçültülebilir veya dentat çizgiden itibaren mukoza ve cilt sütüre edilerek kapatılır , sadece distal yara ucu açık bırakılır , böylece hem hemostaz sağlanmış olur , hem de keyhole deformitesi önlenmiş olur . Yaranın tamamen sütüre edilmesi tavsiye edilmez ; çünkü hematom ve nüks oranı artar .Yara iyileşmesini hızlandırmak için split-thickness deri grefti de konulabilir ; greft atsa bile iyileşme çabuk olur.

Perianal fistüllerin tedavisinde,eskiden beri ve halen en sık uygulanan yöntem,genel anestezi veya bölgesel anestezi yardımı ile,iç orifisten başlayıp  dış orifise kadar ,kronik abseyi veya  akıntılı yolu,bir miktar sfinkter yapısını da kapsayacak şekilde,baştan aşağı kesip,açmak (lay out) ,veya marsupialize etme tekniğidir.Halen perianal fistüllerin %90’ında biz de ayni yöntemi uyguluyoruz ve çok şükür gaz-gaita kaçırma veya nüksetme gibi sorunlarla ,nerde ise,hiç karşılaşmıyoruz.Yüksek tip fistüllerde ise eski yöntem,gevşek SETON,yani ip ile kesme yöntemi uygulanmaktadır.

2-Gevşek Seton ile uzun süreli drenaj  ve İki aşamalı cerrahi tedavi : Yüksek fistüllerde , yani fistül traktının , eksternal sfinkterin %30'undan daha fazlasını içine aldığı veya Crohn'da , inflamatuar hastalıklarda , sekonder trakt ve abse şüphesinde veya akut abse  döneminde ( iç orifisin bulunup probe edilebildiği durumlarda) trakt içinden iki veya üç adet 3-4/0 naylon veya bir adet monoflaman ince ip geçirilerek gevşek seton yöntemi ile drenaj ve fistül traktının olgunlaşması sağlanır . Cildin tahriş olmaması için iplerin uçları ayrı ayrı ve gayet gevşek olarak ayrı ayrı birbirine bağlanır . Az bir bakımla pü drenajı 3-4 hafta içinde iyice azalır , fistül traktı ve  özellikle dış orifis  ve abse  uzantıları toparlanır , düzgün ve olgun , iyice fibrotik bir fistül traktı elde edilir . Bu andan itibaren, inkontinens riski düşük , herhangi bir definitiv cerrahi tedavi uygulanabilir ; hatta efektif bir fistulutomi (lay open) bile yapılabilir veya kesici seton takılabilir.

3-Kesici seton:Genel veya regional anestezi altında , fistül traktı içinden bir adet 1 no. naylon  ip veya daha az travmatik olması için ince bir lastik bant, örneğin ambalaj lastiği geçirilir ; uçları eksternal sfinkteri 8-36 hafta içinde yavaş yavaş kesmesi için makul bir sıkılıkta, örneğin 2-3 haftada bir kısaltılarak bağlanır . Bağlama işleminden önce , tahrişi ve ağrıyı önlemek ve süreyi kısaltmak için , lastiğin değip yaralamaması için, anoderm ve perineal cilt ve cilt altı yağ dokusu ve içten de mukoza ile birlikte internal sfinkter kesilir;eksternal sfinkter ise tamamen korunur ve cerrahi yara 3/0 krome ile marsupialize edilir (Şekil 1, sayfa 99,Fig 12.5 ve Şekil 2,sayfa 100,Fig 12.6;Robin). Hasta 3 hafta sonra kontrola çağrılır ve lastik bant sıkılmaya başlanır . Eksternal sfinkter kesilene kadar sıkılama işlemi  2-3 haftada bir yenilenir . Sıkılamada 3/0 ipek veya Baron band ligatöründen yararlanılır . Her şeye rağmen %7 vakada az çok bir inkontinens gelişebilir.

4-Rectal Mucosal Advancement veya sliding flap (yama kaydırma): Özellikle yüksek seviyeli, yani sfinkter kaslarının %30 'un dan fazlasını içine alan perianal fistüllerde, daha gelişmiş ve kısa sürede iyileşmeyi sağlayan bu modern yöntemde fistül traktı ve iç orifis eksize veya kürete edildikten sonra proksimal mukozadan flep (yama) kaydırılarak iç orifis kapatılır . Başarı şansı %70-%96 dır .Oysa seton (ip),yöntemi,aylarca doktora gelgiti gerektiren, yorucu,sık olarak acıtıcı, sıkıcı ve hayli acıtıcı bir tekniktir ve artık terk etmek gerekir.Onun yerine “rectal mucosal sliding flap”,yani kısaca “yama” tekniğidir.Şekil…..’de de görüldüğü gibi,fistül yolu kazındıktan sonra , iç orifisin , rektum duvarından hazırlanan bir flep ile kapatılması , konforlu , komplikasyonsuz ve başarısı çok yüksek bir  yöntemdir.Tedavi 1 haftada tamamlanmakta ,hastaya herhangi bir yük getirmemekte,en önemlisi gaz gaita kaçağına yol açmamaktadır.

5-İntersfinkterik sütür : Önerilen bu  yeni  yöntemde intersfinkterik mesafeden fistül traktına ulaşılarak önce fistül traktı , kriptoglandüler septik odakla birlikte corout tekniği ile eksize edilir , sonra yine intersfinkterik mesafeden , önce iç orifis , sonra diğer kesiler 2/0 poliglaktin veya vikril ile onarılır . Başarı şansı yüksek görülmektedir .

Sonuç ; Anorektal fistül cerrahisi zor ve sabır isteyen bir iştir . Konuya yani başlayanlar için başarı şansı hayli düşüktür . Ameliyat sonrası iyileşme süreleri , düşük seviyeli fistüllerde 6 hafta ; yüksek seviyelilerde 16 haftadır . Cerrahi tedavilerden sonra başlıca 3 komplikasyon gelişir : 1) Nüks, 2) İnkontinens, 3) Mukorektal prolapsus.

Nükslerde en önemli sebep , iç orifisin bulunamadan işlemin sürdürülmesidir ki bu oran %10'dur . Girişim çok iyi olduğu halde , yine nüks oluyorsa , Crohn  hastalığı düşünülmelidir.

İnkontinenslerde en önemli sebep , iki aşamalı cerrahi tedavi sürelerinin arasındaki zamanın kısa tutulması ; inflamasyon ; doku deformitesi ; fistulektomilerde ve bazan fistülotomilerde eksternal sfinkterin %30'dan fazlasının zayi edilmesidir . İnkontinensi önlemede en iyi yöntem ; sliding flap'tir .

Mukorektal prolapsus , anorektal ringin kesilmesi sonucu , anorektal mukozanın anüs dışına çıkarak oluşan anatomik deformiteyi kapatmaya çalışmasıdır . Pek semptom vermeyen bu komplikasyonu  illa da düzeltmek gerekiyorsa , abdominal rektopeksi yapılır.

KANSER : Anorektal fistüllerde nadir de olsa , uzun süreli iltihabi irritasyon sonucu mukoid adenokarsinoma gelişebileceğini unutmamak gerekir.

REFERANSLAR:

*Lunniss PJ and Phillips R : The intershincteric approach ; In Phillips RKS and Lunniss PJ "Anal fistula" ; first edition , 1996,  pp 114-121

*Goldberg SM and Garcia-Aquilar J : The cutting seton ; In Phillips RKS and Lunniss PJ "Anal fistula" pp 95-102

*McCourtney JS , Finlay IG (1995) Setons in the surgical management of fistula -in-ano . Br J Surg 82: 448-452

*McCourtney JS , Finlay IG (1996) Cutting seton without preliminary internal sphincterotomy in the management of complex high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 39:55-58

*Marti M-C and Givel J-C (1998) Anorectal abscesses and fistulas ; In Surgical Management of anorectal and colonic diseases ; Springer , Germany. pp 151-166.